แพทย์และผู้ป่วยพยายามทำให้บริษัทประกันอับอายทางออนไลน์เพื่อยกเลิกการปฏิเสธการอนุญาตก่อนหน้านี้

นิกซ์ต้องต่อสู้กับโรคแพ้ภูมิตัวเองหลายชนิดมาตั้งแต่ปี 2554 การผ่าตัดสมองและกระดูกสันหลังไม่ได้ช่วยให้อาการของเธอดีขึ้น เธอกล่าวไม่มีอะไรทำงานจนกระทั่งเธอเริ่มฉีดอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำเมื่อปลายปีที่แล้ว โดยทั่วไปเรียกว่า IVIG การรักษาจะเสริมระบบภูมิคุ้มกันของเธอที่ถูกบุกรุกด้วยแอนติบอดีที่แข็งแรงจากพลาสมาในเลือดของผู้อื่น“IVIG กลายเป็นความหวังอันยิ่งใหญ่ของฉัน” เธอกล่าวนั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมเมื่อบริษัทประกันสุขภาพของ Nix เริ่มปฏิเสธการจ่ายค่ารักษา เธอจึงหันมาใช้ Facebook และ Instagram เพื่อระบายความโกรธแค้นของเธอนิกซ์ วัย 53 ปี จากสเตทวิลล์ นอร์ธแคโรไลนา กล่าวว่า "ฉันเลี้ยงดูคาอินเกี่ยวกับเรื่องนี้ โดยบอกว่าเธอถูกบังคับให้หยุดการรักษาชั่วคราว เพราะเธอไม่มีเงินจ่ายเกิน 13,000 ดอลลาร์ทุกๆ สี่สัปดาห์ “มีหลายครั้งที่คุณต้องบอกกล่าวการกระทำผิด” เธอเขียนบนอินสตาแกรม "นี่เป็นหนึ่งในครั้งนั้น"

การอนุญาตล่วงหน้าเป็นเครื่องมือลดค่าใช้จ่ายทั่วไปที่บริษัทประกันสุขภาพใช้ ซึ่งกำหนดให้ผู้ป่วยและแพทย์ต้องได้รับการอนุมัติก่อนที่จะดำเนินการทดสอบ ขั้นตอน และยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์จำนวนมาก บริษัทประกันกล่าวว่ากระบวนการนี้ช่วยพวกเขาในการควบคุมค่าใช้จ่ายโดยการป้องกันการดูแลทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็น แต่ผู้ป่วยกล่าวว่ากฎเกณฑ์ที่มักใช้เวลานานและน่าหงุดหงิดทำให้เกิดอุปสรรคที่ล่าช้าหรือปฏิเสธการเข้าถึงการรักษาที่พวกเขาต้องการ ในบางกรณี ความล่าช้าและการปฏิเสธเท่ากับการเสียชีวิต แพทย์กล่าวนั่นเป็นสาเหตุที่ผู้ป่วยที่สิ้นหวังอย่าง Nix และแม้แต่แพทย์บางคน กล่าวว่าพวกเขาหันไปหาบริษัทประกันภัยที่น่าอับอายต่อสาธารณะบนโซเชียลมีเดียเพื่อให้ได้รับการทดสอบ ยา และการรักษาที่ได้รับการอนุมัติ

“น่าเสียดาย สิ่งนี้กลายเป็นเรื่องปกติสำหรับเราหากเราไม่มีความคืบหน้า” เชห์ซัด ซาอีด แพทย์ระบบทางเดินอาหารในเด็กจากโรงพยาบาลเด็กเดย์ตันในรัฐโอไฮโอ กล่าว ในเดือนมีนาคม เขาได้ทวีตภาพถ่ายของผื่นที่ผิวหนังไหลซึม โดยกล่าวโทษเพลงสรรเสริญพระบารมีที่ปฏิเสธการรักษาทางชีววิทยาที่ผู้ป่วยของเขาจำเป็นต้องใช้เพื่อบรรเทาอาการโรคโครห์นของเธอในเดือนกรกฎาคม Eunice Stallman จิตแพทย์ในไอดาโฮได้เข้าร่วมกับ X ซึ่งเดิมชื่อ Twitter เป็นครั้งแรกเพื่อแชร์ว่า Zoey ลูกสาววัย 9 เดือนของเธอถูกปฏิเสธการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับยาเม็ดมูลค่า 225 ดอลลาร์ที่เธอต้องใช้ วันละสองครั้งเพื่อลดขนาดเนื้องอกในสมองขนาดใหญ่ “นี่ไม่ควรจะเป็นอย่างนั้น” สตอลล์แมนกล่าว

รัฐบาลกลางได้เสนอแนวทางในการปฏิรูปการอนุญาตก่อนหน้านี้ ซึ่งจะทำให้บริษัทประกันภัยต้องให้ความโปร่งใสมากขึ้นเกี่ยวกับการปฏิเสธ และเร่งเวลาตอบสนองให้เร็วขึ้น เล่นบาคาร่า หากสรุปได้ การเปลี่ยนแปลงของรัฐบาลกลางเหล่านั้นจะถูกนำมาใช้ในปี 2569 แต่ถึงอย่างนั้น กฎเกณฑ์ดังกล่าวก็จะมีผลกับการประกันสุขภาพบางประเภทเท่านั้น รวมถึงแผน Medicare, Medicare Advantage และ Medicaid แต่ไม่ใช่แผนประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุน นั่นหมายความว่าประมาณครึ่งหนึ่งของคนอเมริกันทั้งหมดจะไม่ได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลงนี้

พระราชบัญญัติการคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลราคาไม่แพงปี 2010 ห้ามมิให้แผนประกันสุขภาพปฏิเสธหรือยกเลิกความคุ้มครองแก่ผู้ป่วยเนื่องจากอาการที่มีอยู่ก่อนแล้ว AHIP ซึ่งเป็นกลุ่มการค้าอุตสาหกรรมที่เดิมเรียกว่าแผนประกันสุขภาพของอเมริกา ไม่ตอบสนองต่อคำร้องขอความคิดเห็นแต่ผู้สนับสนุนผู้ป่วยและผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายด้านสุขภาพบางคนตั้งคำถามว่าบริษัทประกันภัยกำลังใช้การอนุญาตก่อนหน้านี้เป็น "ช่องโหว่ที่เป็นไปได้" สำหรับการห้ามนี้หรือไม่ เพื่อเป็นการปฏิเสธการดูแลผู้ป่วยที่มีค่ารักษาพยาบาลสูงสุด Kaye Pestaina รองประธาน KFF และ ผู้อำนวยการร่วมของโครงการคุ้มครองผู้ป่วยและผู้บริโภค

“พวกเขารับเบี้ยประกันและไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทน นั่นคือวิธีที่พวกเขาทำเงิน” ลินดา พีโน ที่ปรึกษาด้านการดูแลสุขภาพและแพทย์เกษียณอายุในรัฐเคนตักกี้ ซึ่งเคยทำงานเป็นผู้ตรวจสอบทางการแพทย์โดย Humana ในช่วงทศวรรษ 1980 และต่อมากลายเป็นผู้แจ้งเบาะแส กล่าว “พวกเขาแค่ล่าช้า ล่าช้า และล่าช้าจนกว่าคุณจะตาย และคุณก็ทำอะไรไม่ถูกเลยในฐานะผู้ป่วย”แต่ก็มีเหตุผลที่หวังว่าสิ่งต่างๆ จะดีขึ้นเล็กน้อย บริษัทประกันรายใหญ่บางแห่งกำลังปรับปรุงกฎการอนุญาตก่อนหน้านี้โดยสมัครใจ เพื่อลดภาระการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับแพทย์และผู้ป่วย และหลายรัฐกำลังผ่านกฎหมายเพื่อควบคุมการใช้การอนุญาตล่วงหน้า

Antibodies eBook รวบรวมบทสัมภาษณ์ บทความ และข่าวเด่นในปีที่ผ่านมา

ดาวน์โหลดฉบับล่าสุด“ไม่มีใครบอกว่าเราควรกำจัดมันโดยสิ้นเชิง” ท็อดด์ แอสคิว รองประธานอาวุโสฝ่ายสนับสนุนของสมาคมการแพทย์อเมริกัน กล่าวก่อนการประชุมประจำปีของกลุ่มในเดือนมิถุนายน “แต่ต้องมีขนาดที่เหมาะสม ต้องเรียบง่าย ต้องลดความขัดแย้งระหว่างผู้ป่วยและเข้าถึงผลประโยชน์ของพวกเขา”ลูกค้าใช้โซเชียลมีเดียมากขึ้นเพื่อแจ้งข้อร้องเรียนในทุกอุตสาหกรรม และบริษัทต่างๆ ก็ให้ความสนใจ เกือบสองในสามของผู้ร้องเรียนรายงานว่าได้รับการตอบกลับบางประเภทต่อโพสต์ออนไลน์ของตน ตามรายงาน "การสำรวจความโกรธแค้นของผู้บริโภคแห่งชาติ" ปี 2023 ซึ่งจัดทำโดย Customer Care Measuring & Consulting ในความร่วมมือกับมหาวิทยาลัยรัฐแอริโซนางานวิจัยบางชิ้นแนะนำว่าบริษัทต่างๆ ควรมีส่วนร่วมกับลูกค้าที่ไม่มีความสุขแบบออฟไลน์ แทนที่จะตอบโพสต์บนโซเชียลมีเดียสาธารณะ แต่ผู้ป่วยและแพทย์จำนวนมากเชื่อว่าการระบายทางออนไลน์เป็นกลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพ แม้ว่ายังไม่มีความชัดเจนว่ากลยุทธ์นี้ใช้ได้ผลบ่อยแค่ไหนในการยกเลิกการปฏิเสธการอนุญาตก่อนหน้านี้

“มันไม่ใช่เรื่องตลกด้วยซ้ำ การที่เราพยายามเพื่อให้ได้ยาเหล่านี้มาแบบนั้นช่างน่าเศร้า” แบรด คอนสแตนต์ ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคลำไส้อักเสบ ผู้ตีพิมพ์งานวิจัยเกี่ยวกับการอนุญาตล่วงหน้ากล่าว งานของเขาพบว่าการอนุญาตก่อนหน้านี้มีความสัมพันธ์กับโอกาสที่เด็กที่เป็นโรคลำไส้อักเสบจะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากขึ้นซาอีด กล่าวหนึ่งวันหลังจากที่เขาโพสต์ภาพผื่นที่ผิวหนัง กรณีดังกล่าวได้รับการตรวจสอบแบบ peer-to-peer ซึ่งหมายความว่าการปฏิเสธการอนุญาตก่อนหน้านี้จะได้รับการตรวจสอบอย่างใกล้ชิดโดยใครสักคนในบริษัทประกันภัยที่มีประวัติทางการแพทย์ ในที่สุด ยาชีวภาพที่คนไข้ของ Saeed ต้องการก็ได้รับการอนุมัติ

Stallman ซึ่งเป็นผู้ประกันตนผ่านนายจ้างของเธอกล่าวว่าเธอและสามีของเธอพร้อมที่จะจ่ายเงินออกจากกระเป๋าหาก Blue Cross of Idaho ไม่ยกเลิกการปฏิเสธยาที่ Zoey ต้องการเบรต รัมเบค โฆษกของบริษัทประกันรายนี้ กล่าวว่ายาของโซอีได้รับการอนุมัติเมื่อวันที่ 14 กรกฎาคม หลังจากที่บริษัทได้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญภายนอก และได้รับข้อมูลเพิ่มเติมจากแพทย์ของโซอีสตอลแมนโพสต์รายละเอียดเกี่ยวกับการทดสอบนี้ทางออนไลน์หลังจากที่บริษัทประกันอนุมัติยาดังกล่าวแล้วเท่านั้น เธอกล่าว ส่วนหนึ่งเพื่อป้องกันไม่ให้พวกเขาปฏิเสธการรักษาอีกครั้งเมื่อมีการพิจารณาทบทวนประกัน 90 วันในเดือนตุลาคม “พลังของโซเชียลมีเดียมีมหาศาล” เธอกล่าวห้ามได้รับการประกันโดย Blue Cross Blue Shield แห่งอิลลินอยส์ผ่านนายจ้างของสามีเธอมาเกือบสองทศวรรษ Dave Van de Walle โฆษกของบริษัท ไม่ได้กล่าวถึงกรณีของ Nix โดยเฉพาะ แต่ในแถลงการณ์ที่เตรียมไว้ บริษัทกล่าวว่าได้ให้บริการด้านการบริหารจัดการแก่นายจ้างรายใหญ่หลายรายที่ออกแบบและให้ทุนแก่แผนประกันสุขภาพของตนเอง

นิกซ์กล่าวว่า "ผู้เชี่ยวชาญด้านการยกระดับปัญหา" จากบริษัทประกันภัยติดต่อมาหลังจากที่เธอโพสต์ข้อร้องเรียนบนโซเชียลมีเดีย แต่ผู้เชี่ยวชาญก็ช่วยไม่ได้จากนั้นในเดือนกรกฎาคม หลังจากที่ KFF Health News ติดต่อ Blue Cross Blue Shield of Illinois Nix ก็ลงชื่อเข้าใช้พอร์ทัลออนไลน์ของบริษัทประกัน และพบว่าการเรียกร้องคงค้างของเธอจำนวน 36,000 ดอลลาร์ถูกทำเครื่องหมายว่า "ชำระเงินแล้ว" ไม่มีใครในบริษัทติดต่อเธอเพื่ออธิบายว่าเหตุใดหรือมีอะไรเปลี่ยนแปลงไป เธอยังกล่าวด้วยว่าเธอได้รับแจ้งจากโรงพยาบาลว่าบริษัทประกันภัยจะไม่ต้องการให้เธอได้รับการอนุมัติล่วงหน้าอีกต่อไปก่อนการฉีดยา ซึ่งเธอเริ่มดำเนินการอีกครั้งในปลายเดือนกรกฎาคม

“ฉันตื่นเต้นมาก” เธอกล่าว แต่ "มันไม่ควรเกิดขึ้นแบบนี้"