ในบทความล่าสุดที่ตีพิมพ์ในAnnals of Internal Medicineนักวิจัยได้ทบทวนกระบวนการตัดสินใจสำหรับการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มสำหรับยา 3 ชนิดที่อยู่ระหว่างการพิจารณาเพื่อใช้ในการรักษาโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ได้แก่ เรมเดซิเวียร์ มอลนูพิราเวียร์ และเทโนโฟเวียร์ ไดโซโพรซิลฟูมาเรต (ที.ดี.เอฟ.).

 

การศึกษา: การนำยากลับมาใช้ใหม่และการศึกษาเชิงสังเกต: บา  คาร่      ากรณีของยาต้านไวรัสสำหรับการรักษา COVID-19  เครดิตรูปภาพ: marketolog/Shutterstock

การศึกษา: การนำยากลับมาใช้ใหม่และการ ศึกษาเชิงสังเกต: กรณีของยาต้านไวรัสสำหรับการรักษา COVID-19 เครดิตรูปภาพ: marketolog/Shutterstock

พื้นหลัง

ยา remdesivir และ molnupiravir ที่นำกลับมาใช้ใหม่สำหรับ COVID-19 สองตัว ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน (EUA) จากการทดลองทางคลินิกระยะที่ 3 ที่ได้รับทุนสนับสนุนจากอุตสาหกรรมเดียว ซึ่งเปิดตัวหลังจากนักวิจัยรวบรวมหลักฐานในหลอดทดลองที่เพียงพอของประสิทธิผลของยาต้านไวรัสโคโรนา 2 กลุ่มอาการทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง2 ( SARS-CoV-2).

 

แม้ว่าหลักฐานเชิงสังเกตจำนวนมากภายในปี 2563 บ่งชี้ว่าผู้ใช้ TDF มีความเสี่ยงต่อโรคโควิด-19 รุนแรงน้อยกว่าผู้ที่ไม่ใช้ TDF มาก แต่ก็ไม่ได้รับการพิจารณา TDF สำหรับการทดลองแบบสุ่มและไม่ได้รับ EUA

 

เกี่ยวกับการศึกษา

ในการศึกษาปัจจุบัน นักวิจัยได้ทบทวนว่าทำไมผู้มีอำนาจตัดสินใจจึงนิยมเปิดตัวการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มสำหรับเรมเดซิเวียร์และโมลนูพิราเวียร์ แต่ไม่ใช่ TDF พวกเขามุ่งช่วยเหลือผู้เฝ้าประตูของการทดลองแบบสุ่ม เช่น หน่วยงานรัฐบาล องค์กรระหว่างประเทศที่ไม่แสวงหาผลกำไร และองค์กรที่แสวงหาผลกำไร ใช้หลักฐานเชิงสังเกตที่มีอยู่ทั้งหมดให้เกิดประโยชน์สำหรับการนำยากลับมาใช้ใหม่

 

เหตุใด remdesivir และ molnupiravir จึงกลายเป็นการทดลองแบบสุ่ม แต่ไม่ใช่ TDF

TDF เป็นยาสามัญที่มีราคาไม่แพง ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้กับ emtricitabine (FTC) สำหรับการรักษาเอชไอวีและการป้องกันโรค

 

แพทย์พบว่าผู้ป่วย HIV ที่รักษาด้วยยาต้านไวรัสแทบจะไม่มีพัฒนาการไปสู่ ​​COVID-19 ที่รุนแรง และการสังเกตนี้ทำให้เกิดการทดลองแบบสุ่มของ TDF-FTC และการศึกษาเชิงสังเกตอื่นๆ

 

การศึกษาเชิงสังเกตหนึ่งในผู้ติดเชื้อเอชไอวี 77,590 คนในสเปนพบว่าผู้ใช้ TDF-FTC ลดความเสี่ยงในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ได้เกือบ 50% การศึกษาเชิงสังเกตอีกชิ้นหนึ่งดำเนินการในผู้ป่วยเอชไอวี 536574 ราย รายงานว่ามีความเสี่ยงลดลง 58% สำหรับการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ในกลุ่มผู้ใช้ TDF-FTC เทียบกับผู้ใช้ abacavir-zidovudine การศึกษาบางชิ้นพบว่าความเสี่ยงในการวินิจฉัยโรคโควิด-19 ลดลงเนื่องจากการใช้ TDF–FTC

 

การทดลองระยะที่ 2 สำหรับ TDF–FTC ดำเนินการในฝรั่งเศสในกลุ่มผู้ป่วยโควิด-19 เล็กน้อย 60 คน พบว่า TDF–FTC ใช้การหลั่งของ SARS-CoV-2 ที่โพรงจมูกลดลงอย่างมาก อย่างไรก็ตาม ยานี้ไม่เคยเข้าสู่การทดลองแบบสุ่มระยะที่ 3 สำหรับการรักษา COVID-19 ในผู้ป่วยที่ไม่ได้นอนโรงพยาบาล

 

ข้อค้นพบและข้อสรุป

ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับการตรวจชิ้นเนื้อในลมหายใจ รวมถึงไบโอมาร์คเกอร์ เทคโนโลยี การใช้งาน และกรณีศึกษาดาวน์โหลดสำเนาฟรีกรณีศึกษาของ TDF แสดงให้เห็นว่าระบบการตัดสินใจสนับสนุนการทดลองแบบสุ่มสำหรับยาที่มีมูลค่าทางการค้า เช่น molnupiravir และ remdesivir แต่ไม่ใช่สำหรับยาทั่วไปที่คล้าย TDF ซึ่งมีศักยภาพในเชิงพาณิชย์จำกัด

 

กรณีศึกษานี้ยังแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนถึงความไม่ไว้วางใจโดยทั่วไปและความเข้าใจผิดที่สำคัญเกี่ยวกับการศึกษาเชิงสังเกต ซึ่งเป็นเหตุผลที่ไม่ชัดเจน แต่เป็นปัจจัยชี้ขาดที่สำคัญสำหรับการไม่เริ่มการทดลองแบบสุ่มสำหรับ TDF ผู้ให้ทุนที่ไม่หวังผลกำไรรู้สึกผิดหวังกับการศึกษาเชิงสังเกตที่ไม่สอดคล้องกันสำหรับยาไฮดรอกซีคลอโรควิน ซึ่งแม้แต่ในวารสารทางการแพทย์ที่มีชื่อเสียงบางฉบับตีพิมพ์ แม้ว่าจะถูกเพิกถอนในภายหลัง แม้แต่นักวิจัยจากการศึกษาเชิงสังเกตบางคนก็ยังปฏิเสธการค้นพบนี้

 

นอกจากนี้ อคติที่ก่อกวนอาจเป็นไปได้ในการศึกษาเชิงสังเกต อย่างไรก็ตาม มีความจำเป็นต้องปรับบริบทข้อกังวลทั้งหมดเกี่ยวกับการรบกวน นักวิจัยเปลี่ยนยาต้านไวรัส HIV ไปยัง TDF หรือยาอื่นๆ โดยปรับอย่างระมัดระวังสำหรับปัจจัยรบกวนทั้งหมด นอกจากนี้ การรบกวนที่วัดได้นั้นไม่มีนัยสำคัญเนื่องจากการประมาณการที่ปรับแล้วและไม่ได้ปรับที่เทียบเคียงได้

 

ดังนั้น การศึกษาเชิงสังเกตของ TDF และ COVID-19 ที่รุนแรงในผู้ป่วย HIV จึงไม่สามารถดึงความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่าง TDF กับความเสี่ยงน้อยกว่าสำหรับ COVID-19 รุนแรงอย่างไม่เหมาะสม เนื่องจากไม่มีการสุ่ม

 

ดังนั้นการเพิกเฉยต่อการศึกษาเชิงสังเกตจึงไม่เหมาะสม แต่ควรพิจารณาหลักฐานเชิงสังเกต โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหลักฐานชี้ให้เห็นความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้น แต่ถ้าจำเป็น ให้ตัดข้อมูลอย่างสมเหตุสมผลออก แต่หลังจากพิจารณาคำอธิบายทางเลือกแล้วเท่านั้น #

 

ในความเป็นจริง การลงทุนจำนวนมากของทรัพยากรทางสังคมในการทดลองแบบสุ่ม ซึ่งรวมถึงเงินทุน อาสาสมัคร ฯลฯ กำหนดให้การตัดสินใจเปลี่ยนเป้าหมายต้องรวมหลักฐานที่มีอยู่ทั้งหมด รวมทั้งจากการศึกษาเชิงสังเกต

 

จากบทเรียนเหล่านี้ที่ได้รับจากเรื่องราวของ TDF ในช่วงสองปีแรกของการระบาดใหญ่ของ COVID-19 นักวิจัยได้เสนอคำแนะนำบางประการเพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจเกี่ยวกับการนำยากลับมาใช้ใหม่สำหรับยาที่ไม่มีมูลค่าเชิงพาณิชย์สำหรับเหตุฉุกเฉินด้านสาธารณสุขในอนาคต ประการแรก องค์กรด้านสาธารณสุขควรรักษาฐานข้อมูลที่รวบรวมไว้อย่างดีของบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์สำหรับการระบุผู้สมัครเพื่อนำยากลับมาใช้ใหม่ที่เหมาะสม

 

ประการที่สอง หน่วยงานควรตรวจสอบให้แน่ใจว่าสามารถเข้าถึงฐานข้อมูลเหล่านี้ได้โดยง่ายสำหรับกลุ่มวิเคราะห์ข้อมูลเฉพาะทางหรือนักวิจัยทางวิชาการที่มีศักยภาพในการพัฒนาการประเมินการนำยากลับมาใช้ใหม่ได้อย่างรวดเร็ว สิ่งที่สำคัญที่สุด ผู้มีอำนาจตัดสินใจควรพิจารณาหลักฐานเชิงสังเกตตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อเริ่มต้นการทดลองแบบสุ่มอย่างรวดเร็ว

 

ในบริบทของยาต้านไวรัส การดำเนินการอย่างรวดเร็วมีความสำคัญสูงสุด ตัวอย่างเช่น เป็นไปไม่ได้ที่จะทดสอบความเป็นไปได้ของการใช้ TDF กับยา nirmatrelvir ในปี 2566 เนื่องจากภูมิคุ้มกันต่อต้าน SARS-CoV-2 แพร่หลายและการรักษาอื่นๆ